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2016年INS指南节选



第四部分:输液设备

 

标准

. 为了确保病人安全,临床医生要善于使用输液设备,包括了解常见的适应症和禁忌症以及制造商的使用指导。

. 输液设备的使用和维护是建立在有组织的政策和程序的基础上的。

 

22. 血管可视化

 

标准

22.1 为了确保病人安全,临床医生要善于利用血管可视化技术进行血管通路装置(VAD)的置入。这方面的知识包括适合穿刺的血管、血管的尺寸、深度、位置以及潜在的并发症等等。

22.2 血管可视化技术被用于静脉穿刺困难或者多次穿刺失败的患者。

22.3 血管可视化技术被用于增加外周静脉置管的成功率,以及降低中心血管通路装置(CVAD)置入的需求。

 

实践标准

A.  评估病人的病史可能会影响外周血管并增加辅助静脉定位或动脉穿刺位点设备的需求。通过视觉和触觉的判断定位血管难度增大的原因有:

1.  导致血管结构变化的病理过程(如:糖尿病、高血压);

2.  频繁的静脉穿刺和(或)冗长的输液治疗过程;

3.  患者间的皮肤差异,如:肤色较深和毛发较多;

4.  皮肤的改变,如存在疤痕或纹身;

5.  患者的年龄(新生儿和老年人);

6.  肥胖症;

7.  体液不足;

8.  静脉注射毒品的人等等。

B.  考虑可见光设备对静脉穿刺困难的婴儿和儿童外周静脉和动脉透射的使用。

1.  只能在设备中使用冷光源用于血管可视化。曾有报道因皮肤太过靠近发热设备的光源而造成的热烧伤(如:传统的手电筒)。

2.  在每个病人使用后对设备进行消毒,以免在使用过程中出现血液污染(参照标准21 耐用医疗设备的消毒)。

3.  在使用设备时将房间的光线调暗,以消除环境光线对设备的干扰。保证有充足的光线来观察血液从导管回流。

4.  要知道使用的光谱会限制深层血管的定位脂肪量很高。

C.  考虑近红外光技术的使用以辅助浅层静脉定位,缩短外周静脉短导管置管的操作时间。

1.  可用的技术,包括捕捉静脉图像反射到皮肤表面或屏幕上然后投影到屏幕上的免持设备。临床医生可以选择将静脉的位置在皮肤上标记的静态过程或者使用成像的动态过程来指导导管置入。没有研究对比过这些不同设备的使用方法,都是由临床医生的判断力决定。

2.  考虑近红外技术以确定外周静脉的位置,使得更多静脉可选(即分支静脉、弯曲的静脉、可触但不可见的静脉)。两个非随机试验表明使用近红外技术能提高外周静脉置管的首次尝试成功率。然而,其他研究并没有得出相同的结果。还需要更多的研究来找出这些原因。这些原因可能包括近红外技术设备的不同、病人相关的因素以及操作静脉插管的医生在没有近红外技术设备辅助下的技术。

D.  考虑近红外技术在儿童手腕桡动脉置管中的应用。在首次穿刺成功率上有一定的提高,穿刺成功所需尝试的次数更少了。虽然没有统计学差异或临床症状改善。

E.  使用超声(US)为穿刺困难的成人患者和儿童患者进行外周静脉短导管的置入(留置针)。

1.  在儿科,超声能显著减少静脉穿刺尝试次数和静脉穿刺时间。对于成人患者,超声研究显示能减少静脉穿刺尝试次数和外周静脉置管失败的风险。研究之间存在显著的变化,包括使用12个插件,使用静态或动态技术以及研究内或研究之间的置管医生的经验水平。在不同研究之间存在着超声辅助下的外周静脉置管的失败率的变化,伴随着血肿这种最常见的并发症。

2.  选择一个足够长的导管使其能完整地置放在血管里。静脉深度大于或等于1.2厘米时,将导管插入肱深静脉或者上臂的贵要静脉与较短的生存率相关。然而静脉的管径对导管是否置放成功没有影响。使用更长的导管(即12厘米)被证明比使用5厘米长的导管成功率更高。

3.  动态的,或者称之为“实时的”针位置的可视化被建议用于防止静脉壁损伤。

4.  选择短轴图像(不在平面内)还是长轴图像(在平面内)进行外周静脉插管取决于目标静脉的管径和深度,以及进行插管操作的医生的技能。

F.  使用超声引导对穿刺困难的病人进行中线导管置入。

G.  使用超声引导对成人患者和儿童患者进行动脉穿刺和置管。

H.  使用超声引导对成人患者和儿童患者进行中心静脉置管以提高穿刺成功率,减少穿刺的次数,降低穿刺并发症发生的概率。

1.  在穿刺前先对血管进行扫描,以确定是否有血管异常发生(如:血管闭塞或血栓形成)以及评估血管的管径。

2.  使用“实时的”或者是动态技术进行中心血管通路装置(CVAD)置入。

3.  对于颈内静脉穿刺位点,短轴图像能提高穿刺成功率,而长轴图像在技术上来讲更难实现。将探针垂直定位于静脉,将针尽可能靠近探针插入,以使针在视野内。

4.  超声引导的在危重新生儿和婴儿的隐静脉和股静脉的中心血管通路装置(CVAD)置入相当于在介入性放射室透射下进行穿刺。

I.  使用长轴图像,超声引导的锁骨下静脉插管通常会将导管插入在锁骨下方的锁骨中线位置或者在其旁边的位置。穿刺位点可能会允许导管首先进入到腋静脉,或者取决于进针的轨道,使其直接进入到锁骨下静脉。

J.  使用一层很大的无菌透明的膜包裹住探针(也就是说在进行外周静脉插管时),或者用无菌保护套和凝胶包裹。

23. 中心血管通路装置(CVAD)尖端留置的位置

 

标准

23.1 中心血管通路装置(CVAD)尖端留置的位置可以由射线照相确定,或者是决定于其他成像技术在输液治疗开始之前或临床症状和体征暗示尖端位置不正的时候。

23.2 原始的尖端留置位置被记录在病人的病历本上,这能使其他涉及到该病人护理的机构也能了解到这些情况。

23.3 对于成人患者和儿童患者来说,最安全的中心血管通路装置的尖端留置位置是在Cavoatrial(CAJ, 上腔静脉与右心房的上壁交界连接点)

 

实践标准

A.  决定用于留置的预期导管的长度的方法包括人体测量方法等等,还可以通过外部测量计划插入位点与第三肋间的距离,然后利用公式,根据体表面积计算出导管长度,或者通过术前胸片测量。

B.  避免CVAD尖端留置的位置在上腔静脉或下腔静脉的远端(如:无名静脉或头臂静脉、锁骨下静脉或者髂总静脉),因为这些部位是并发症的高发区。而这些不理想的尖端留置位置被录入到了中心导管相关血流感染(CLABSI)的数据当中,并根据疾病防治中心(CDD)下属的国家医疗保健安全网(NHSN)进行监控。尽管这些尖端的位置可能只是极少数的临床例子,但由于解剖学或病理生理学的变化,CAJ(上腔静脉与右心房的上壁交界连接点)才是最理想的尖端留置位置。

C.  在上腔静脉下段的CAJ处或靠近CAJ处对成年患者和儿童患者进行中心血管通路装置的置入。

1.  对于上半身穿刺位点,呼吸运动、臂部运动和身体位置的变化都可能会导致CVAD(中心血管通路装置)尖端留置位置在CAJ(上腔静脉与右心房的上壁交界连接点)附近上下移动,使其偏移到右心房的上部。留置位置在右心房靠近三尖瓣的地方或右心室,这可能会造成心律不整。

2.  对于下半身的穿刺位点,CVAD(中心血管通路装置)尖端应位于下腔静脉隔膜的水平面以上。

D.  对于小于1岁的新生儿和婴儿应避免尖端留置在心脏内,因为这样会造成血管糜烂和心脏填塞。

E.  在穿刺过程中识别CVAD(中心血管通路装置)尖端留置位置的有效方法。通过这些方法能达到更好的精确度、能更快速的进行输液治疗以及降低成本。

1.  采用心电图(ECG)的方法,将一个金属导丝或在导管内部放入生理盐水,通过观察心电图追踪CVAD(中心血管通路装置)尖端的位置以确保尖端在CAJ(上腔静脉与右心房的上壁交界连接点)。遵循制造商的使用指南使用其他基于心电图的技术,利用变化的光图像来定位留置位置。

2.  在计划使用心电图来辅助CVAD(中心血管通路装置)的留置之前应先评估病人心脏心率失常的病史和心电图P波的存在(如果存在的话)。使用心电图的禁忌症包括患者的心电图节律异常伴随着P波的消失或改变(如:起搏器的使用、房颤和心动过快)。遵循制造商的使用指南,将其使用于合适的患者群。

3.  谨慎地将超声用于CVAD(中心血管通路装置)尖端留置位置的确定,因为一直以来在用于胸片更换上饱受争议,由于在已有的研究中只存在小样本,没有标准化的技术。考虑用于新生儿和急诊科,在对于凭感官确定CVAD(中心血管通路装置)的留置位置有益的时候。

4.  应该避免透视的使用,除非是非常难的CVAD(中心血管通路装置)的留置,因为这需要暴露在电离辐射当中。

5.  术后进行射线照片是没有必要的,如果有可供选择的尖端留置位点被确定适合CVAD留置。

F.  通过术后胸片来确认尖端留置位置仍然是可接受的做法,而且在操作过程中没有技术要求。但这种方法不太精确,因为在射线照片中看不到CAJ (上腔静脉与右心房的上壁交界连接点)。需要通过测量龙骨凸起、器官与支气管的角度或胸椎来识别尖端留置的位置。除此之外,病人的姿势从仰卧变成站立通常还需要射线照片,而造成的结果是导管尖端会偏移近2厘米。

G.  要认识到利用射线照片和心电图技术辅助置管是无法区分静脉和动脉的。当对动脉置管有怀疑时,可以使用其他方法确认或者取消动脉置管(参照标准53,中心血管通路装置[CVAD] 异位)。

H.  有资质的临床医生会通过使用心电图或者通过分析术后胸片确定CVAD(中心血管通路装置)尖端留置的位置,并根据该分析进行输液治疗。当使用术后胸片时,放射科医生会根据组织政策和程序做出完整的报告。

I.  通过心电图图谱、胸片报告或者其他病历本中的适合的报告来对CVAD(中心血管通路装置)尖端留置的位置进行归档(参考标准10, 病历文件)。

 

24. 流量控制装置

 

标准

24.1 选择一个流量控制装置应考虑的因素包括:患者的年龄和病情、输液治疗处方以及护理装备。

24.2 抗自由流动机制和电子输液设备一起使用。

24.3 降低剂量误差的系统被考虑用于选择和使用电子输液设备。

 

实践标准

A.  为一个给定的临床应用选择流量控制装置应考虑到一下因素,如:年龄、敏度、患者的流动性、疾病的严重程度、治疗的类型、剂量、护理装备以及治疗做带来的潜在副作用和反作用。

1.  使用手动流量控制装置,如:流量调节器、压力袋和机械泵(如: 使用弹簧的弹性球囊泵和负压泵)用于低风险输液。

2.  使用电子输液设备进行输液治疗,要求精确的流量控制和为病人的安全考虑。该方法的特点(如:反自由流动保护、气体混入和管路阻塞警报)应该符合安全和有效使用的要求。

3.  考虑使用智能泵和降低剂量误差的软件,因为他们与降低输液相关的用药错误有关。其中包括错误拦截(如:错误率)和减少用药不良事项(参照标准13,用药验证)。

B.  在输液治疗过程中监控流量控制设备以确保其安全和精确的输液速度和输液量。

C.  不要依赖电子输液设备来检测静脉注射的外渗,因为该装置不是用来检测液体流动路径的破坏的。

D.  规范泵的使用类型。应该使符合要求的可行的泵进行规范,以让用户熟练操作。涉及到终端用户流量控制装置的选择和评估(参考标准12,产品的评估、完整性和缺陷报告)。

E.  认识到多种电子监控设备和治疗设备警报疲劳的问题。听从专业机构以证据为基础的建议(如警报参数设置)。

F.  使用合适的教学材料和方法教育患者以及看护者在家庭护理时安全有效的使用流量控制装置(见标准8,患者教育)。

 

25. 血液与液体的加温

 

标准

25.1血液与液体的加温只能由专门设计用于该目的的设备进行。

25.2 将血管加温以避免溶血。

 

实践标准

A. 只有在患者的既往病史、临床状况以及规定的治疗允许的情况下才能使用血液和液体加温器。其中包括对低体温症进行外科手术治疗、创伤治疗,以及来自血浆交换过程中的暴露,如治疗性血浆分离置换、患者熟知的有临床意义的冷凝集素、新生儿换血或者是大量换血等情况。

B. 使用美国食品药物管理局(FDA)准许的温血设备并遵照制造商的使用指导进行使用,如对需要快速且大量输血、交换输血、具有显著临床症状的患者以及新生儿和儿童患者。通过CVAD(中心血管通路装置)对临床常见的低体温症患者进行输血的风险会增大(见标准62,输血治疗)。

C. 使用配备警报系统(声音警报、可视温度测量器)以及在保修期内的温血器。

D. 不要使用不是专门设计用于血液和液体加温的温血器,包括微波炉、热水浴以及其他温度和感染风险不可控的设备等等。

E. 不要将溶液和血液加温到设备制造商建议的温度以上。

F. 加温放射或手术环境中使用的造影剂能使其粘度降低,以减少高粘度造影剂的外渗。当造影剂加热后,对加温器温度进行记录,并根据制造商的指导进行设备维护。参考制造商的说明书中关于对特定造影剂的加温禁忌。

 


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